门诊费用分级按比例支付，重点做好“慢特病”门诊政策保障，个人账户可在家庭成员间共济使用……过去一年，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。
职工医保个人账户划入减少，是职工医保门诊共济保障改革中的一项内容。近期，有人认为划入个人账户的资金变少，有“吃亏感”；也有人关注今后享受的待遇标准是否会降低……
2月17日，湖南省医疗保障局召开改革宣传解读通气会，邀请权威专家对相关热点问题予以回应。
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政策设计可基本满足参保人员门诊医疗需求
“医保待遇政策始终坚持‘与经济社会发展水平相适应，以收定支，收支平衡，略有结余’的原则，尽力而为、量力而行，满足人民群众医疗保障基本需求。”省医保局待遇保障处一级主任科员吴颖英介绍，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅设有个人账户的参保人员能够享受普通门诊报销政策，没有个人账户的参保人员也能够享受普通门诊报销政策。
国家文件规定，普通门诊统筹政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
在此背景下，为今后顺利推进省级统筹，根据基金承受能力测算，我省在2022年3月正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），作出统一规定。
《实施意见》明确，职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
“统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。据我们统计和测算，目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上改进个人账户计入办法后划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”吴颖英表示。
局限性逐步凸显是改革个人账户的主要因素
“我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即‘统筹基金管大病、个人账户管小病’。随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显。”通气会上，保险职业学院金融保险学院经济学副教授李丽解释了个人账户改革背后的原因。
个人账户门诊保障有限，已无法满足门诊报销需求是因素之一。李丽认为，目前我国疾病谱的变化、老龄化趋势严重、健康管理意识提升，门诊量将呈上升趋势，门诊保障的缺失导致了“小病拖成大病”“小病大养”，群众如果想要报销只能住院，导致一定程度的“挂床住院”现象，也造成医保基金与医疗资源的浪费。
此外，“个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强”是不争事实。据统计，2021年全省职工医保基金累计结余767.39亿元，其中统筹基金373.01亿元，占48.60%；个人账户基金394.38亿元，占51.40%。结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比。
如此一来，“有病的不够用，没病的不能用”“年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够”都成了显而易见的短板。李丽同时表示，此前部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止，也是改革个人账户的因素之一。
“因此，此次改革核心，就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”李丽认为，通俗地说，此次改革就是让“个人账户”小池子里的水部分流入“统筹账户”大池子，惠及更多百姓，以门诊待遇水平的提升实现制度的互助共济与公平性。
个人账户减少，待遇会降低吗
“职工医保并不单单只有个人账户和普通门诊统筹，还有门诊慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此构成完整的保障体系。”通气会上，湖南大学风险管理与保险精算研究所所长表示，仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。而门诊共济保障是在全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了人人为我、我为人人的互助理念。
“从某种程度而言，门诊共济保障制度的建立，让所有职工医保参保人员又获得了另一个保障。”张琳表示，前期个人账户积累的基金仍由个人支配使用，可以用于支付个人医疗费用，原来能保障的改革后仍然能保障，同时扩大到家庭成员之间的共济使用，拓展了使用范围。
“普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”张琳认为，如果只算小账，政策制定不可能以待遇水平最高的那个人或者群体为标准，要考虑基金的承受能力，也要考虑待遇的均衡性。
我们用数据说话。
据统计，全省1050.96万名职工医保参保人员中，有66.83万人未建立个人账户，改革后将继续不设个人账户，但可以享受门诊共济待遇，将直接从改革中受益。
建立了个人账户的984.13万参保职工中，在职人员706.83万人，其中个人账户单位年划拨金额小于1500元的有586.3万人、占有个人账户的在职职工人数的82.95%；退休人员277.3万人，其中个人账户年划拨金额小于2900元的有229.5万人、占有个人账户的退休职工人数的82.76%；上述人员也将直接从改革中受益。总体来说，改革后，将有882.63（66.83+586.3+229.5）万人享受改革的红利，占全省职工医保参保人员的83.98%。
建立职工医保普通门诊统筹制度；扩大门诊慢特病（原称“特殊门诊”或“特门”）病种范围，43个病种已纳入；统一基本医保住院起付线、报销比例、封顶线，退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点；制定了重特大疾病医疗救助政策……根据我省《实施办法》，一系列利好待遇也将更好地惠及参保人。
平常较少去医院看病的参保人，会“吃亏”吗
“医保基金是看病钱、救命钱，不是工资收入，也不是福利。不用就‘吃亏’这样的想法是不合适的。”李丽用“三少三多”予以回应。
——自己少，父母多。“个人账户划入金额减少是为了从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。仅靠个人积累，无论多少都难以应对疾病带来的经济风险。”她表示，改革后统筹基金会得到加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障更加充分。此外，待遇支付可适当向退休人员倾斜。“家家都有老人，虽然自己个人账户减少，但已退休且经常需要就医的父母门诊报销待遇提高，从整个家庭来看不吃亏。”
——现在少，未来多。“我们每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然看病不多，但疾病带来的经济风险长期存在。”李丽说，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要由坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，从长远来看不吃亏。
——住院少，门诊多。“有研究表明，增加门诊保障，参保职工年门诊就诊概率增加37%，而年住院概率下降5%，同时门诊统筹改革使患者年门诊费用上升，年住院费用降低。门诊保障水平的提高能降低总医疗费用的发生。”她认为，小病通过门诊就能治疗报销，不需要拖到大病去住院才能报销。从医疗保障整体水平来看不吃亏。
“此次改革公务员的医保个人账户不受影响”纯属谣言
“我可以很肯定地回答，这是谣言！”当被问及网上传言这次改革公务员的医保个人账户不受影响是否属实时，吴颖英明确表示，公务员按照属地原则，在单位所在地参加职工医保。职工医保的一系列制度都是公开、公平、公正的，所有参保人员享受同样的政策待遇，履行同样的参保义务。公务员作为职工医保参保人员的一部分，不仅是个人账户改革，所有与职工医保相关的改革都对其适用。
